職業災害認定及職災保險相關問題

09 Sep, 2016
職業災害認定及職災保險相關問題

 

我們想讓你了解的是

 

勞工遭遇職業災害而而致死亡、殘廢、傷害或疾病時,雇主雖應負職業災害補償責任,但由雇主已支付費用為勞工投保勞工保險或其他法定以雇主費用所得之補償機制已給付予勞工,雇主得於同一範圍內免除責任,雇主為勞工投保勞工保險(職業災害保險)所提供之勞工保險給付,對於勞工權益影響重大。

 

勞工遭遇職業災害而而致死亡、殘廢、傷害或疾病時,雇主雖應負職業災害補償責任,但由雇主已支付費用為勞工投保勞工保險或其他法定以雇主費用所得之補償機制已給付予勞工,雇主得於同一範圍內免除責任,雇主為勞工投保勞工保險(職業災害保險)保險給付之內容如下:
 

一、職業災害勞工保險給付內容


(一)職業傷病給付

 

依勞工保險條例第34條規定:「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作,以致未能取得原有薪資,正在治療中者,自不能工作之第四日起,發給職業傷害補償費或職業病補償費。職業病種類表如附表一。前項因執行職務而致傷病之審查準則,由中央主管機關定之。」至於,給付內容,則依又依同條例第36條規定:「職業傷害補償費及職業病補償費,均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給,每半個月給付一次;如經過一年尚未痊癒者,其職業傷害或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數,但以一年為限。」

 

領取前揭給付要件,除應具備職業災害之事故要件,並應以「正在治療中者,自不能工作之第四日」始得領取給付。按查實施社會保險之世界各國,對傷病給付多設有一定等待期間,俾客觀認定被保險人有無工作能力,排除罹患傷病主觀不能工作之心理,避免給付支出的不當與浮濫。又勞工保險係適當保障被保險人,給付標準尚須兼顧保險財務之負擔程度,故有一定之計算基礎及標準。是以參照多數國家勞工保險規定,此3日稱為等待期,以減少輕傷(病)者的給付申請案件,使投保單位、醫療院所與本局間的行政作業簡化。況且,3日的給付金額甚少,減除診斷書費後實得無幾,不影響被保險人的生活費用。被保險人少領3日傷病給付金額雖少,但保險基金則積少成多,俾支付重傷、重病者的大量傷病給付。

 

(二)職業失能給付

 

依勞工保險條例第53條規定:被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病,經治療後,症狀固定,再行治療仍不能期待其治療效果,經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能,並符合失能給付標準規定者,得按其平均月投保薪資,依規定之給付標準,請領失能補助費。前項被保險人或被保險人為身心障礙者權益保障法所定之身心障礙者,經評估為終身無工作能力者,得請領失能年金給付。其給付標準,依被保險人之保險年資計算,每滿一年,發給其平均月投保薪資之百分之一點五五;金額不足新臺幣四千元者,按新臺幣四千元發給。前項被保險人具有國民年金保險年資者,得依各保險規定分別核計相關之年金給付,並由保險人合併發給,其所需經費由各保險分別支應。本條例中華民國九十七年七月十七日修正之條文施行前有保險年資者,於符合第二項規定條件時,除依前二項規定請領年金給付外,亦得選擇一次請領失能給付,經保險人核付後,不得變更。」是勞工得請求職業傷害補償費或職業病補償費(短期失能給付),而經確定為長期或永久失能即得請領失能給付。

 

(三)死亡給付

 

關於勞工保險死亡給付與一般死亡給付相同,就職業災害有特別規定為「一次請領遺屬津貼」,即同條例64條規定規定:被保險人因職業災害致死亡者,除由支出殯葬費之人依第六十三條之二第一項第一款規定請領喪葬津貼外,有符合第六十三條第二項規定之遺屬者,得請領遺屬年金給付及按被保險人平均月投保薪資,一次發給十個月職業災害死亡補償一次金。前項被保險人之遺屬依第六十三條第三項規定一次請領遺屬津貼者,按被保險人平均月投保薪資發給四十個月。」

 

二、關於職業傷病事故之認定

 

勞動部訂立《勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則》作為主要認定方式,除將職災概念界定依準則第3條規定:「被保險人因執行職務而致傷害者,為職業傷害。被保險人於勞工保險職業病種類表規定適用職業範圍從事工作,而罹患表列疾病,為職業病。」,尚擴及:

 

(一)職業傷害之概念

 

1、通勤災害

 

準則第4條規定:「被保險人上、下班,於適當時間,從日常居、住處所往返就業場所,或因從事二份以上工作而往返於就業場所間之應經途中發生事故而致之傷害,視為職業傷害。被保險人為在學學生或建教合作班學生,於上、下班適當時間直接往返學校與就業場所之應經途中發生事故而致之傷害,亦同。」

 

第9條規定:「被保險人因公差由日常居、住處所或就業場所出發,至公畢返回日常居、住處所或就業場所期間之職務活動及合理途徑發生事故而致之傷害,視為職業傷害。」

 

第10條規定:「被保險人經雇主指派參加進修訓練、技能檢定、技能競賽、慶典活動、體育活動或其他活動,由日常居、住處所或就業場所出發,至活動完畢返回日常居、住處所或就業場所期間因雇主指派之活動及合理途徑發生事故而致之傷害,視為職業傷害。本條例第六條第一項第七款、第八款及第八條第一項第四款規定之被保險人,經所屬團體指派參加前項各類活動,由日常居、住處所或就業場所出發,至活動完畢返回日常居、住處所或就業場所期間因所屬團體指派之活動及合理途徑發生事故而致之傷害,亦同。」

 

第16條規定:「被保險人因職業傷害或罹患職業病,經雇主同意直接往返醫療院所診療或下班後直接前往診療後返回日常居住處所應經途中發生事故而致之傷害,視為職業傷害。」

 

第17條規定:「被保險人於工作日之用餐時間中或為加班、值班,如雇主未規定必須於工作場所用餐,而為必要之外出用餐,於用餐往返應經途中發生事故而致之傷害,視為職業傷害。」


上開準則將職業災害擴及不同型態之通勤災害,但是準則第18條亦有排除責任之適用,即:「被保險人於第四條、第九條、第十條、第十六條及第十七條之規定而有下列情事之一者,不得視為職業傷害:一、非日常生活所必需之私人行為。二、未領有駕駛車種之駕駛執照駕車。三、受吊扣期間或吊銷駕駛執照處分駕車。四、經有燈光號誌管制之交岔路口違規闖紅燈。五、闖越鐵路平交道。六、酒精濃度超過規定標準、吸食毒品、迷幻藥或管制藥品駕駛車輛。七、駕駛車輛違規行駛高速公路路肩。八、駕駛車輛不按遵行之方向行駛或在道路上競駛、競技、蛇行或以其他危險方式駕駛車輛。九、駕駛車輛不依規定駛入來車道。即以重大交通違規或非日常生所必需之私人行為加以排除責任之適用。

 

雖屬通災事故,但未領有駕駛車種之駕駛執照,依審查準則第4條及第18條第2款規定,即令被保險人死亡與駕照有無並無因果關係、被保險人之死亡純係遭第三人故意行為所致,被保險人本身並無任何過失,被保險人之死亡即不得視為因職業傷害導致死亡(最高行政法院101年度判字第537號行政判決)。

 

2、擴及勞工業務之附隨行為
 

又依準則第5條規定:「被保險人於作業前後,發生下列事故而致之傷害,視為職業傷害:一、於作業開始前,在等候中,因就業場所設施或管理之缺陷所發生之事故。二、因作業之準備行為及收拾行為所發生之事故。三、於作業終了後,經雇主核准利用就業場所設施,因設施之缺陷所發生之事故。四、因勞務管理上之必要,或在雇主之指揮監督下,從飯廳或集合地點赴工作場所途中或自工作現場返回事務所途中,為接受及返還作業器具,或受領工資等例行事務時,發生之事故。」、第6條規定:「被保險人於作業時間中斷或休息中,因就業場所設施或管理之缺陷發生事故而致之傷害,視為職業傷害。」、第7條規定:「被保險人於工作時間中基於生理需要於如廁或飲水時發生事故而致之傷害,視為職業傷害。」、第8條規定:「被保險人於必要情況下,臨時從事其他工作,該項工作如為雇主期待其僱用勞工所應為之行為而致之傷害,視為職業傷害。」則將一般職業災害包括準備勞務之等候,及結束勞務之離開工作場所、返回事務所、返還或接受工作器具等與職務相關連之行為。
 

3、擴及勞工在職務執行期間遭他人行為、動植物傷害、自然災害所致之傷害
 

準則第11條規定:「被保險人由於執行職務關係,因他人之行為發生事故而致之傷害,視為職業傷害。」、第12條規定:「被保險人因執行職務受動物或植物傷害,為職業傷害。」、第13條規定:「被保險人於執行職務時,因天然災害直接發生事故導致之傷害,不得視為職業傷害。但因天然災害間接導致之意外傷害或從事之業務遭受天然災害之危險性較高者,不在此限。」
 

4、擴及工作場所以外之「附設設施」、「康樂活動或其他活動」
 

準則第14條規定:「被保險人利用雇主為勞務管理所提供之附設設施,因設施之缺陷發生事故而致之傷害,視為職業傷害。」、第15條規定:「被保險人參加雇主舉辦之康樂活動或其他活動,因雇主管理或提供設施之瑕疵發生事故而致之傷害,視為職業傷害。」

 

被保險人餐敘飲酒已然與雇主會議之執行職務行為中斷,飲酒過量致死,當屬私人之自主行為,難認係因執行職務所致,要非傷病審查準則第3條第1項、第6條及第15條所稱之職業傷害(最高行政法院101年度判字第721號行政判決)。

 

(二)職業傷害認定機制

 

關於職業傷害,實務上多爭執如通勤災害,多由司法警政機關負責進行肇事因素之研判,至於,其他職務所生傷害,除依職業安全衛生法第37條規定:「事業單位工作場所發生職業災害,雇主應即採取必要之急救、搶救等措施,並會同勞工代表實施調查、分析及作成紀錄。事業單位勞動場所發生下列職業災害之一者,雇主應於八小時內通報勞動檢查機構:一、發生死亡災害。二、發生災害之罹災人數在三人以上。
三、發生災害之罹災人數在一人以上,且需住院治療。四、其他經中央主管機關指定公告之災害。勞動檢查機構接獲前項報告後,應就工作場所發生死亡或重傷之災害派員檢查。事業單位發生第二項之災害,除必要之急救、搶救外,雇主非經司法機關或勞動檢查機構許可,不得移動或破壞現場。」屬於強制勞動檢查外,其他屬於任意勞檢。

 

勞工為保護自己權利應提出勞檢之要求。畢竟若有申請勞檢,則勞動檢查相關報告可作為重要認定依據,關於此部階,勞動部設在北中南各設置一勞動檢查機構,亦授權直轄市主管機關或有關專設勞動檢查機構辦理。

 

目前除中央設置的勞檢處外,台北市、新北市、台中市、高雄市等直轄市設有勞檢處。另外,台灣各地科技部所轄的科學園區,以及經濟部所轄的加工出口區(包括麥寮六輕),勞動部或所在地縣市政府都無法進入勞檢,而是由科技部與經濟部的管理單位負責勞檢。勞動檢查員可以隨時進入事業單位。

 

在勞檢範圍內,他們得以製作談話紀錄或錄音,亦可通知有關人員提出必要報告、紀錄、工資清冊及有關文件或作必要之說明。檢查事業單位依法應備置之文件資料、物品等,必要時並得影印資料、拍攝照片、錄影或測量。對於這些要求,雇主、雇主代理人、勞工及其他有關人員均不得無故拒絕、規避或妨礙。至於未申請勞檢者,則須由當事人自行舉證,並透過司法機關調查後,始能確認是否屬於職業傷害。

 

(三)職業病概念及認定

 

由主管機關認定,並擴及疾病促發或惡化,或精神疾病

 

準則第19條規定:「被保險人因執行職務而罹患中央主管機關依據勞工保險職業病種類表第八類第二項規定核定增列之職業病種類或有害物質所致之疾病,為職業病。」、第20條規定:「被保險人罹患之疾病,經行政院勞工委員會職業疾病鑑定委員會鑑定為執行職務所致者,為職業病。」

 

第21條規定:「被保險人疾病之促發或惡化與作業有相當因果關係者,視為職業病。」

 

第21之1條規定:被保險人罹患精神疾病,而該項疾病與執行職務有相當因果關係者,視為職業病。」

 

職業災害勞工保護法第11條與職業災害勞工保護法施行細則18條規定,當懷疑患有職業疾病,且經醫師診斷,您或雇主對於職業疾病診斷有異議時得檢附職業疾病診斷書、既往作業之經歷、職業暴露資料、勞工體格及健康檢查紀錄、病歷、生活史及家族病史等資料,向直轄市、縣(市)主管機關申請認定。

 

勞工懷疑罹患職業疾病,得到任一醫療機構看病取得職業疾病診斷書,勞雇雙方對醫師開具之職業疾病診斷書認定勞工所罹患之疾病為工作上所引起無異議時,該雇主應依相關規定給予職業災害補償。勞雇雙方對職業疾病診斷結果有異議時,可透過勞雇雙方協調或送請地方勞工主管機關認定,認定結果如為職業疾病,勞雇雙方無異議時,該雇主應依相關規定給予職業災害補償。

 

勞雇雙方對地方勞工主管機關之職業疾病認定有異議或地方勞工主管機關認定困難或勞工保險機構審定發生疑義時,勞雇雙方得提供相關資料循行政體系送勞動部職業安全衛生署鑑定,鑑定結果如為職業疾病,勞雇雙方無異議時,該雇主應依相關規定給予職業災害補償。勞工是否罹患職業疾病與其職業性暴露、個人生活史、家族史等有關。因此,勞雇任一方對職業疾病診斷有異議時,應檢附認(鑑)定有關資料如下:(一)雇主提供之資料為勞工既往之作業經歷、職業暴露資料、勞工體格及健康檢查紀錄等。(二)勞工提供之資料為既往之作業經歷、職業暴露資料、勞工體格及健康檢查紀錄、職業疾病診斷書、病歷、生活史及家族病史等。

 

三、未投保勞工之受災勞工

 

職業災害勞工保護法第8條規定:「勞工保險之被保險人,在保險有效期間,於本法施行後遭遇職業災害,得向勞工保險局申請下列補助:一、罹患職業疾病,喪失部分或全部工作能力,經請領勞工保險各項職業災害給付後,得請領生活津貼。二、因職業災害致身體遺存障害,喪失部分或全部工作能力,適合勞工保險殘廢給付標準表第一等級至第七等級規定之項目,得請領殘廢生活津貼。三、發生職業災害後,參加職業訓練期間,未請領訓練補助津貼或前二款之生活津貼,得請領生活津貼。四、因職業災害致身體遺存障害,必需使用輔助器具,且未依其他法令規定領取器具補助,得請領器具補助。五、因職業災害致喪失全部或部分生活自理能力,確需他人照顧,且未依其他法令規定領取有關補助,得請領看護補助。六、因職業災害死亡,得給予其家屬必要之補助。七、其他經中央主管機關核定有關職業災害勞工之補助。勞工保險效力終止後,勞工保險被保險人,經醫師診斷罹患職業疾病,且該職業疾病係於保險有效期間所致,且未請領勞工保險給付及不能繼續從事工作者,得請領生活津貼。請領第一項第一款、第二款、第五款及前項之補助,合計以五年為限。第一項及第二項補助之條件、標準、申請程序及核發辦法,由中央主管機關定之。」又依同法第9條規定:「未加入勞工保險之勞工,於本法施行後遭遇職業災害,符合前條第一項各款情形之一者,得申請補助。請領前條第一項第一款、第二款及第五款之補助,合計以三年為限。第一項補助之條件、標準、申請程序及核發辦法,由中央主管機關定之。」


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