保險人員的好與壞,差別在那呢?

19 Oct, 2016

律師回答:

據金融監督管理委員會表示,近年來保險業常見之爭議類型,非理賠申訴案件主要為招攬糾紛、停效或復效爭議等,理賠申訴案件則以醫療必要性、殘廢等級認定、理賠金額認定、事故發生原因認定等為主。其中壽險類的理賠爭議案,就屬醫療險居冠,而醫療險的前3大爭議則為:理賠金額認定、殘廢等級認定、手術認定。


保險經紀人需要國考,人數不多,因此,業界絕大多數提供保險招攬服務者都是保險業務員,但不管保險公司(業務員)事前如何講,重要就是在理賠的部分,不理賠的保險相當於馬多夫或龐氏騙局。畢竟「保險最重要的就是說到做到」,而會好好處理保戶的理賠申請才是好保險公司。買保險的主要目的是為了保障,並把風險轉嫁給壽險公司,但買保險後卻常發生不理賠的情況,特別是醫療險最常遇到保險公司不理賠,或理賠金額與保戶預期差距大等爭議,這是因為醫療險的保險契約條款非常複雜,即便消費者投保時有10天審閱期,但消費者看了保單條款,多數也是一知半解。

 

所以第一個就是仔細詳讀,尤其是醫療險部分,事實上發生糾紛,除了險公司沒把保險契約定義清楚,其次壽險業務員沒能清楚向保戶說明或業務人員沒有糾正保戶自身錯誤認知,造成保戶自以為都能賠。其次,便是瞭解保單各項費用及繳交方式,包括投保額度、繳費方式、費用結構、紅利計算等等。所以帶你看保單才是好的保險人員!其中「住院」的定義,就是被保險人經醫生判斷其疾病或意外必須入住醫院,且正式辦理住院手續,並確實在醫院接受診療者。也就是,醫療險的住院理賠,由條款定義可知,須滿足需為醫師診斷必須住院;正式辦理住院手續;確實在醫院接受診療,這時候服務差距就在這裡了(當然常見的爭議出現在對住院天數的認定,如何讓公司相信住院的天數就是很重要的事情)!

 

如「誠實是最好的原則」,在投保時尤其如此。填寫告知事項時應誠實填寫,對於要保書上的各項告知事項,包括健康狀況告知及重複投保告知等,保戶應詳實填寫各項告知事項,並親自簽名。保險公司可能不收「帶病投保」,此依保險法第64條規定可知,「訂立契約時,要保人對於保險人之書面詢問,應據實說明。要保人有為隱匿或遺漏不為說明,或為不實之說明,足以變更或減少保險人對於危險之估計者,保險人得解除契約;其危險發生後亦同。但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時,不在此限。前項解除契約權,自保險人知有解除之原因後,經過一個月不行使而消滅;或契約訂立後經過二年,即有可以解除之原因,亦不得解除契約。」發生殘廢事故時,公司通常會針對保戶主觀陳述部分,以客觀事證,包括急診、住院過程的病歷、護理紀錄、門診追蹤病歷、術前術後X光片等檢查結果加以審核,以確認保戶的體況,是否符合殘廢等級,如發現帶病投保就不會提供給付。換言之,不誠實告知有可能有解約的可能,一個勸你說謊的業務人員,可能不是值得相信的業務人員!

 

另外一個好保險從事人員一定會努力增加保戶的保險知識才買保單,投資型保單在保障上不如一般保單,投資型保單的概念是「投資」+「保險」,部份保費連結基金,虧損或賺錢都由保戶負擔,所以絕對沒有「保證獲利」這回事。買保險一定要做功課,專有名詞不懂就要問到清楚,因為交情放水,絕對不值得!如果保險人員在提供服務上,更上一層樓,就是協助保戶求償或提醒保戶申請理賠方式,保險理賠時效,依規定理賠的請求權時效為兩年,保戶發生理賠事件,應注意時效,以免影響理賠權益,這時提醒保戶主張權利,便是一個好業務人員應該作的。

 

另保險糾紛的種類,基本上可分為幾類:(一)招攬糾紛(保險法第64條告知義務、未遵服務規範等)。(二)承保範圍(如所謂「必要醫療範圍」)。(三)事故原因(如所謂「事故還是疾病」)。(四)殘廢等級。(五)理賠金額。另外,「申訴率」,也是一件可以判斷的重點,也就是「買保險、理賠時與保險公司及其業務員發生糾紛的機率」。透過申訴率,可以大略知道這家保險公司在「業務招攬」、「承保範圍」、「事故原因認定」、「理賠金額認定」等方面,是否能讓大多數保戶滿意,雖不能全以此為依據,畢竟也可能是這家找的保戶通常都一種抝理賠型的。

 

 

 


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